Il/la sottoscritto/a ___, residente in ___, via ___, n. ___, dichiara di ricevere dal/la Sig./ra ___, la somma di lire/euro ___ (ripetere in lettere), che viene erogata con ___ (specificare la modalità di pagamento: assegno circolare, contanti, etc.), a totale pagamento del suo debito risultante dal contratto stipulato in data ___, rilasciando ampia quietanza a saldo (In caso di pagamento con assegno bancario è opportuno specificare di ricevere lo stesso “salvo buon fine”).
Dichiara inoltre di non aver null'altro a pretendere dallo/a stesso/a sig./ra ___, per interessi, accessori e spese.
Data
Firma del creditore |
